In der öffentlichen Wahrnehmung findet man zahlreiche Mythen rund um das Thema Stammzell- und Knochenmarkspende. Wir möchten für noch mehr Klarheit sorgen und haben einen Experten auf dem Gebiet der Hämatologie befragt. Dr. med. Tigran Torosian ist Arzt und arbeitete viele Jahre in der Abteilung für Hämatologie, Onkologie und Innere Medizin der Medizinischen Universität Warschau. Seit einigen Jahren ist er Ärztlicher Direktor der DKMS Polen.

Welche Gründe sind ausschlaggebend für die Entscheidung, ob für eine Stammzelltransplantation eine Knochenmarkentnahme (KME) oder eine sogenannte periphere Stammzellentnahme (SZE) durchgeführt wird? Welche Vor- und Nachteile gibt es bei den verschiedenen Arten der Transplantation?

Beide Methoden haben ihre Vor- und Nachteile, sowohl für den Spender, als auch für den Empfänger. Es ist von verschiedenen Faktoren abhängig, welche Lösung am besten passt. Seit Ende der 1990er Jahre werden Stammzellen immer häufiger aus dem peripheren Blut entnommen. Mittlerweile liegt der Anteil dieser Entnahmeform bei 80%, während die Stammzellen für eine Transplantation bei nur noch etwa 20% der Spender direkt aus dem Knochenmark entnommen werden.

Außer den benötigten Stammzellen enthält die Entnahme, egal ob aus dem Knochenmark oder dem Blut, immer auch andere Zellen. Und hier treten die Unterschiede auf. Denn das entnommene Material enthält neben den blutbildenden Stammzellen, viele unreife Zellen, oft als jungfräuliche oder naive Zellen bezeichnet. Sie sind in dieser Form noch nicht bereit, das Knochenmark zu verlassen, in den Blutstrom einzutreten und externen Faktoren entgegenzutreten. Dabei geht es vornehmlich um die Abwehrzellen, also die für das Immunsystem verantwortlichen weißen Blutkörperchen, die Lymphozyten. Denn erst nachdem diese das Knochenmark verlassen haben und sich im Blut befinden, verbinden sie sich mit externen Partikeln und werden in die Lage versetzt, den Körper zu verteidigen. Die Transplantate, die dem Spender entnommen wurden, sind infolgedessen vor allem im Hinblick auf ihr „Kampfpotenzial“ unterschiedlich.

Der behandelnde Arzt muss abwägen, welche Art Transplantat sinnvoller für den Patienten ist. Ein „stärkeres“, um die trotz Behandlung im Körper des Patienten verbliebenen Krebszellen zu bekämpfen – der sogenannte Graft-versus-leukemia Effekt – oder ein „leichteres“, wenn ein solches Vorgehen nicht notwendig erscheint.*

Je mehr Stammzellen transplantiert werden, desto schneller kann das blutbildende System des Patienten nach einer Transplantation regenerieren.

Gibt es zwischen den beiden Methoden Differenzen in Bezug auf das Volumen?

Knochenmarkpräparate unterscheiden sich von Blutpräparaten auch im Sinne des potenziellen Einflusses der Zellzahl. Bei der peripheren Blutstammzellproduktion kann ihre Zählung besser überwacht werden. Bei den Knochenmarkpräparaten können wir das um der Gesundheit der Patienten willen nicht so gut kontrollieren, weil man nur einen begrenzten Anteil des Zellen-Mixes bekommen kann. Periphere Blutpräparate enthalten außerdem auch mehr Stammzellen und je mehr Stammzellen transplantiert werden, desto schneller kann das blutbildende System des Patienten nach einer Transplantation regenerieren und der Zeitraum der Anfälligkeit für Infektionen wird reduziert. Dies ist sehr wichtig für die Patienten, da deren Immunsystem nach den Chemotherapien beeinträchtigt ist. Knochenmarkpräparate enthalten eine geringere Anzahl an Stammzellen. Sie werden öfter bei Kindern eingesetzt, weil die aufgrund des geringeren Körpergewichts auch eine geringere Anzahl an Zellen benötigen.

Was passiert, wenn man eine zu geringe Menge transplantiert?

Es kann dazu führen, dass sich das blutbildende System des Patienten sehr lange regenerieren muss und es sehr lange dauert, bis sich seine Blutparameter verbessern. In dem Zeitraum, in dem das Blutbild des Patienten am niedrigsten ist – im medizinischen Sprachgebrauch Nadir (Tiefpunkt) genannt – ist der Patient am anfälligsten für Infektionen. Dies ist der Zeitraum, in dem das Transplantationsmaterial, die hämatopoetischen Stammzellen, vor der Implantation „angepasst“ wird. Wenn die Implantation gut geht, erscheinen die ersten Spenderzellen bald im Blut. Anschließend findet eine sukzessive Verbesserung des Immunsystems des Patienten statt. Also: Je länger die Implantation dauert, desto länger ist der Nadir und somit das Risiko für Komplikationen. Der Organismus ist immer noch verletzbar und schutzlos. Auch kann es unglücklicherweise passieren, dass die Transplantation misslingt und eine Notfalltransplantation notwendig wird, um die Funktion der Knochenmarkspende zu verstärken. Wir nennen das ‚Retransplantation‘. Auch eine solche Transplantation ist leider nicht immer erfolgreich, aber sie ist immer eine zweite Chance.

Ein Stammzellspende aus dem Knochenmark enthält weniger T-Lymphozyten und ist somit „sanfter“.

Wann ist eine Stammzellspende aus dem Knochenmark zu empfehlen?

Wenn man die Graft-versus-Host-Erkrankung vermeiden will und den Graft-versus-leukemia Effekt nicht benötigt. Dies kommt beispielsweise vor, wenn aplastische Anämie diagnostiziert wurde. Ein Stammzellspende aus dem Knochenmark enthält weniger T-Lymphozyten und ist somit „sanfter“. Oftmals ist dieses Transplantationsmaterial besser für Transplantationen bei pädiatrischen Patienten, also Patienten im Kindes- oder Jugendalter, geeignet. Nach einer solchen Transplantation wurden bei Kindern während und nach der Prozedur deutlich weniger Komplikationen beobachtet.

In anderen Krankheitsfällen benötigen wir hingegen ein Transplantat, dass ‚mächtiger‘ ist und aggressiv gegen die Krankheit kämpft. Das sind Fälle, in denen wir sehen, dass die Chemotherapie nicht alle Krebszellen zerstört hat und sich das Risiko eines Rückfalls erhöht. Dann erhoffen wir uns durch die Transplantation peripherer Blutstammzellen, dass die Lymphozyten im Präparat einen Graft-versus-leukemia-Effekt auslösen. In solchen Fällen müssen wir uns allerdings auch dem Risiko der Graft-versus-Host-Erkrankung bewusst sein.

Warum sind Transplantationen nach Knochenmarkentnahme bei Kindern üblicher?

Nach unseren Beobachtungen treten bei Kindern weniger Komplikationen nach einer Knochenmarktransplantation auf. Hinzu kommt, dass es hier leichter ist, genügend Stammzellen aus dem Knochenmark des Spenders zu gewinnen. Denn wenn es sich bei dem Patienten um ein Kind handelt, ist der Spender im Regelfall schwerer als der Patient.

Und was sind die Vorteile der peripheren Blutstammzellentnahme?

Das Präparat kann mehr Volumen haben als bei der Knochenmarkentnahme. Der ganze Prozess, Stammzellen zu mobilisieren, ist besser kontrolliert. Und wenn bei der Spende die benötigte Anzahl an Zellen nicht auf Anhieb zusammen kommt, kann der Vorgang am nächsten Tag fortgesetzt werden, bis genügend Transplantationsmaterial für den Empfänger zusammengekommen ist.

Kann sich der Spender die Art und Weise der Spende aussuchen?

Der Wunsch des Spenders wird berücksichtigt und im Sinne der Sicherheit des Patienten geprüft. Die letzte Entscheidung trifft aber immer der behandelnde Arzt. Also: wenn wir uns als Stammzellspender registrieren, müssen wir mit beiden Methoden rechnen.

Nur 20-25% der allogenen Stammzelltransplantationen, d.h. Spender und Patient sind zwei verschiedene Personen, kommen von verwandten Spendern und etwa 75-80% von unverwandten Spendern. Was ist der Grund dafür? Gibt es Situationen, bei denen ein unverwandter Spender am Ende spendet, obwohl es in der Familie einen passenden Spender gibt?

Ja, die gibt es tatsächlich. Es ist grundsätzlich einfacher, einen unverwandten Spender zu finden, als jemanden aus der eigenen Familie. Normalerweise hat man einen oder maximal drei Geschwister, also ist es wahrscheinlicher, einen kompatiblen unverwandten Spender aus der weltweit rund 30 Millionen Spender umfassenden Datenbank zu finden.

Für Spender aus der eigenen Familie gelten andererseits weniger drastische Auswahlkriterien. Faktoren, die einen nichtverwandten Spender ausschließen, werden im Falle einer Spende aus der eigenen Familie nicht zwingend als Hindernis betrachtet. Ein Spender aus der Familie kann im Gegensatz zu einem Fremdspender auch eine andere Altersgruppe repräsentieren, z.B. ein Kind sein oder eine ältere Person. Natürlich muss jeder Fall einzeln behandelt werden, wobei medizinische, rechtliche und ethische Aspekte berücksichtigt werden und auch, wenn man kompatible Spender unter den Geschwistern hat, kann es vorkommen, dass andere Faktoren diese Qualifikation ausschließen. Dann muss ein unverwandter Spender gefunden werden. Der Vorteil einer Familientransplantation liegt darin, dass außer der Kompatibilität der HLA-Merkmale, die Nachkommen derselben Eltern auch gemeinsame andere Gene besitzen, was die Wahrscheinlichkeit eines immunen Konfliktes verringert.

*Graft-versus-leukemia Effekt (GvL) bedeutet, dass die Zellen des Fremdspenders sich gegen die im Körper des Patienten verbliebenen Leukämiezellen richten, diese angreifen und im Optimalfall vernichten. Wie oben beschrieben handelt es sich hierbei um einen wünschenswerten Effekt. Im Gegensatz dazu spricht man von der Graft versus Host Disease (GvHD), wenn infolge der Übertragung fremder Stammzellen, Zellen anwachsen, die das Gewebe des Patienten als fremd erkennen und dem neu entstehenden Immunsystem signalisieren, dass genau dieses Gewebe zu bekämpfen ist. Es kommt demnach zu Abstoßungsreaktionen gegen den gesamten Organismus des Patienten.

 

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